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政府公文
长政办发〔2018〕63号 长海县人民政府办公室关于印发长海县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知

政府办文书科

2018-11-21

长政办发〔201863

长海县人民政府办公室关于印发

长海县开展打击医疗保险欺诈骗保

专项行动实施方案的通知

 

各镇人民政府,县政府各部门,各有关单位:

经县政府同意,现将《长海县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案》印发给你们,请认真组织实施。

 

 

长海县人民政府办公室    

2018年11月19日        

(此件公开发布)

 

 

长海县开展打击医疗保险欺诈骗保

专项行动实施方案

 

    根据《辽宁省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》(辽政办明电〔201868号)和《连市人民政府办公厅印发关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知(大政办明电〔201880号)要求,为严厉打击欺诈骗保,规范医疗服务行为,维护医保基金安全,特制定我县打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称专项行动)实施方案。

一、工作任务

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保基金管理,堵塞监管漏洞。利用1个半月时间,集中对全县定点医疗机构开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,规范医疗服务行为,切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益。

二、检查规范和内容

对全县城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保基金支付使用开展检查,特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。

    检查内容重点是骗取、套取医保基金的行为。包括:(一)通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为;(二)留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;(三)人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;(四)协助参保人员开具药品用于变现;(五)虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为;(六)串换药品、器械、诊疗项目等行为;(七)分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;(八)不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;(九)医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。

三、工作步骤

(一)全面排查阶段(1115—1120日)。运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段,对定点医疗服务机构医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析,掌握疑点信息,锁定检查对象。

(二)集中检查阶段(1121—1220日)。结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为,特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点,集中检查,不留死角。

(三)依法处理阶段(1221—1225日)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育;对违法医疗机构依法给予行政处罚,解除服务协议;对违法个人勒令退回骗取的医保基金,并处以罚款;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题,有责必究,严肃问责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。

四、工作要求

(一)加强组织领导。县政府成立长海县打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组,组长由县委常委、统战部部长王丽英和副县长邹奕冰担任。副组长由县人社民政局、县卫生计生局、县公安局、县审计局、县市场监管局主要负责领导组成。上述部门分管负责领导任领导小组成员。同时各成员单位确定具体联系人。领导小组办公室设在县人社民政局。县人社民政局负责制定具体工作方案并组织实施,对检查中发现的违法违规行为严肃处理、处罚;涉嫌犯罪的,视情移送公安机关或纪委监委处理。县卫生计生局要进一步规范医疗机构医疗服务行为,督促医疗机构配合专项行动,加强对医疗机构医疗行为的监督管理和检查。组织开展新农合反欺诈专项活动。对于存在问题的医疗机构勒令停业整改,性质严重的依法吊销营业执照,对涉嫌违法违规的的医务人员依法取消行医资格。县公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。县市场监管局要全面彻查药品耗材供销存情况,为专项行动提供有力的技术支撑。各成员单位要抽调人员组成专门工作队伍,具体人员数量由县人社民政局统一调度,共同开展检查工作。

(二)加大排查打击力度。要在贯彻落实《关于印发<大连市医疗保险医疗服务专项治理实施方案>的通知》(大人社发〔2018336号)和《转发关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(大人社发〔2018473号)取得阶段性成果的基础上,继续加大对欺诈骗保案件的打击力度。强化医疗服务行为的监管和约束,强化医保基金监督管理,对已发现涉嫌犯罪线索的,要迅速依法移送公安机关立案;对立案侦查的,要集中力量,迅速查实;对已经侦结的案件,要尽快移交检查审判机关审理,从严从快惩处。全县设立举报投诉电话在县医疗保险管理中心,电话号码89886065,及时受理,及时查处投诉举报。

(三)加强工作协调调度。县领导小组办公室要按时间进度立即组织相关成员单位开展专项行动建立周报告制度,于每周五10时前向市人社局报送专项行动进展情况,重大情况及时上报。各成员单位发现有重大情况要及时反馈县领导小组办公室。县卫生计生局要组织我县定点医疗机构集中开展警示教育,加强宣传力度,形成浓厚工作氛围,震慑违法犯罪行为。

(四)建立长效机制。坚持依法打击与源头治理并重,对发现的问题要认真剖析,举一反三,严查医保基金监督管理中存在的问题短板。审计部门要强化审计工作,及时发现、严肃查处违法违规行为。县医疗保险经办机构要加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督,弥补医保经办环节存在的漏洞,完善医保基金监管工作制度,维护医保基金安全完整。

在开展医保基金大检查的同时,还要对城镇企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金等管理使用情况进行全面排查,针对排查中发现的问题和漏洞,提出加强监督管理具体措施。

    联系人:

县人社民政局: 王军华  89886065

县卫生计生局: 于来歌  39370061

县公安局:     郑卫东  89882849

县审计局:     石慧丽  89891498

县市场监管局:    62493015 

附件:长海县打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组成员

附件

长海县打击医疗保险欺诈骗保专项行动

领导小组成员

 

  长:王丽英    县委常委、统战部部长

        邹奕冰    县政府副县长

副组长:苗华波    县人社民政局局长

              县卫生计生党组书记

李栋东    县公安局政委

              县县审计局局长

        陈海滨    县市场监管局党组书记

  员:徐英健    县公安局副局长

              县人社民政局副局长

        陈治国    县卫生计生局副局长

              县审计局副局长

        李永民    县市场监管局副局长

        李长平    县医保中心主任

领导小组办公室设在县人社民政局,苗华波兼办公室主任,梁斌任办公室副主任。