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长海县医保局对定点医药机构现场核查实现全覆盖

县医疗保障局

2019-10-23

 

日前,长海县医疗保障局在“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项行动工作中,克服人手不足、岛屿分散、交通不便等诸多困难,通过网上数据监测和现场核查,对全县40家医保定点医药机构进行了全覆盖现场核查,本着教育整改为主的原则,加强监督指导,及时发现问题,提出整改意见,对各种违规行为依据《大连市医疗保险定点医疗机构(零售药店)服务协议(2019版)》进行了处理,共拒付或核减医保基金10万余元。

从专项行动情况看,各定点医疗机构违规行为主要包括:

一是一级医疗机构和诊所违规使用限制二级以上医疗机构使用的药品。如:痰热清注射液、银杏叶提取物注射液等限二级以上医疗机构重症患者使用的药品。

二是部分诊疗收费无相应的诊疗记录。

三是信息系统不达标,未建立购销存系统,无法清晰显示药品的购销存情况。

四是未按规定收取医保起付标准。

五是部分应实结病志未进行实结。

各定点零售药店存在的违规行为主要包括:

一是将医疗保险基金不予支付费用的药品等纳入支付范围。销售限制性用药未提供相关证据。如:西黄丸等限恶性肿瘤患者、养血饮口服液等限肿瘤放化疗患者等等。

二是未按照药品的真实信息进行结算。如:销售甲药品,使用乙药品刷卡等。

三是信息系统不达标,药店的购销存系统未与医保系统对接等。

在今后的医保基金监管工作中,我们将继续加大日常监管力度,充分利用智能监控等科学手段,提高监管效能,切实维护基金安全,积极营造“诚信医保,人人有责”的良好氛围。